Intake formulier

Onderstaand intake formulier wordt door praktijk NUR gebruikt tijdens de anamnese. U mag het formulier vooraf reeds invullen en uitprinten of naar praktijk NUR versturen. Dit is niet verplicht. Tijdens het intake gesprek zal het hele formulier met u ingevuld en besproken worden.
Voornamen + Achternaam
Straatnaam en huisnummer
Postcode en Plaats
Telefoonnummer
E-mail:
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Beroep
Leef-/woonsituatie (Houd 'Ctrl' of 'Cmd' ingedrukt om meerder opties te selecteren):
Sport/hobbies
Medicatie die u nu gebruikt:
Huisarts/Specialist:
Telefoonnumer huisarts/specialist:
Zorgverzekeraar :

Uw klacht

Wat is uw voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Bent u voor deze klacht nog ergens anders in behandeling (geweest)?
Zo ja, bij wie bent u in behandeling (geweest)?
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? (Houd 'Ctrl' of 'Cmd' ingedrukt om meerder opties te selecteren)
Andere vorm van regelmaat of patroon:
Welke omstandigheden geven verbetering? (Houd 'Ctrl' of 'Cmd' ingedrukt om meerder opties te selecteren)
Indien anders hier omschrijven welke omstandigheden (ook) verbetering geven:
Welke omstandigheden verergeren uw klacht? (Houd 'Ctrl' of 'Cmd' ingedrukt om meerder opties te selecteren)
Indien anders hier omschrijven welke omstandigheden uw klacht (ook)verergeren:
UW VOEDINGSPATROON
Hoe vaak eet u? keer per dag
Op welke tijden eet u gewoonlijk? (Houd 'Ctrl' ingedrukt om meerder opties te selecteren)
Zorgt u voor variatie in uw voeding?
Hoeveel koppen/glazen drinkt u per dag? koffie
  thee
  water
  frisdrank
  alcoholhoudende drank
  melk
Heeft u vaak dorst?
Snoept u?
Heeft u voedingsallergie?
Van welke smaak houdt u? pittig
  zoet
  bitter
  zuur
  hartig
Rookt u?
OVERIGE ZAKEN
Heeft u ooit een ongeluk gehad? Zo ja, kort de lichamelijke en/of geestelijke gevolgen beschrijven.
Hebt u operaties ondergaan? Waaraan en wanneer?
Heeft u een chronische ziekte, handicap of beperking? Zo ja, deze kort beschrijven
Is er sprake van erfelijke problematiek? Zo ja, deze kort beschrijven.
KLACHTEN VOORZIJDE LICHAAM (geef aan waar u klachten voelt en geef daarnaast desgewenst een korte toelichting)
toelichting - locatie - rechts   links - locatie - toelichting
hoofd voorzijde
hoofd
hals hals
schouder schouder
borst borst
bovenarm bovenarm
buik buik
onderarm onderarm
pols pols
hand hand
heup heup
onderbuik onderbuik
bovenbeen bovenbeen
knie knie
onderbeen onderbeen
enkel enkel
voet voet
KLACHTEN ACHTERZIJDE LICHAAM (geef aan waar u klachten voelt en geef daarnaast desgewenst een korte toelichting
toelichting - locatie - links   rechts - locatie - toelichting
hoofd voorzijde hoofd
nek nek
bovenrug bovenrug
schouder schouder
middenrug middenrug
zij zij
elleboog elleboog
pols pols
hand hand
onderrug onderrug
bil bil
bovenbeen bovenbeen
knieholte knieholte
onderbeen onderbeen
voet voet
Wilt u hieronder aanvinken welke punten op u van toepassing zijn. De linker kolom is voor oude klachten, de rechter voor recente klachten.
ALGEMEEN
oud recent omschrijving
hoofdpijn: waar in het hoofd?
om uur
gewichtsverandering:
vermoeidheid:
allergie
opgezette klieren
 
MAAG/DARMEN
oud recent omschrijving
darmontsteking
verstopping
diarree
opgezette buik
misselijkheid
winderigheid
buikpijn/krampen
maagzuur
bloed bij ontlasting
overig:
     
LUCHTWEGEN
oud recent omschrijving
chronisch hoesten
chronisch verkouden
astma
keelpijn/-ontstekingen
ontstekingen bijholtes
oorsuizen
     
SPIEREN/GEWRICHTEN/BOTTEN
oud recent omschrijving
lage rugpijn
nekpijn
tintelingen/uitstraling
gewrichtspijnen
spierpijnen/krampen
bewegingsbeperkingen
botontkalking aan de ruggenwervel
     
HART EN BLOEDVATEN
oud recent omschrijving
aderverkalking
pijn/beklemmend gevoel op de borst
hartkloppingen
koude handen/voeten
spataders
vocht vasthouden
     
HUID
oud recent omschrijving
eczeem/uitslag
snel blauwe plekken
jeuk
     
URINEWEGEN
oud recent omschrijving
pijn bij het plassen
prostaatklachten
blaasontsteking
verandering urine
     
GESTELDHEID
oud recent omschrijving
zenuwachtigheid
depressies
concentratiezwakte
angst
veel piekeren
besluiteloos
geïrriteerd
opvliegers
overig:
     
VROUW
Zwanger
Leeftijd eerste menstruatie
oud recent omschrijving
pijnlijke menstruatie
onregelmatige menstruatie
langdurige menstruatie
premenstrueel syndroom